{"id":357,"date":"2018-01-31T10:44:26","date_gmt":"2018-01-31T10:44:26","guid":{"rendered":"http:\/\/dev.alvarezyasociados.com\/clinica-alvarez\/?page_id=357"},"modified":"2024-06-06T10:38:43","modified_gmt":"2024-06-06T10:38:43","slug":"microcirugia","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/www.alvarezyasociados.com\/home\/?page_id=357","title":{"rendered":"Microcirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

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Microcirug\u00eda<\/h5>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t

La Microcirug\u00eda es el campo quir\u00fargico que emplea t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos y de los nervios mediante magnificaci\u00f3n (con lupas o microscopio). Gracias a estas t\u00e9cnicas, en la actualidad es posible reconstruir o reponer estructuras da\u00f1adas, amputadas o ausentes del paciente mediante el trasplante de otras estructuras propias.<\/p>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t<\/div>\n\t[\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_tta_accordion style=”modern” shape=”square” color=”turquoise” active_section=”1″][vc_tta_section title=”Reconstrucci\u00f3n con colgajos microquir\u00fargicos” tab_id=”1517484899665-23dd3377-fe41″][vc_column_text]La reconstrucci\u00f3n de los grandes defectos de cabeza y cuello, mama o miembros, ha supuesto un considerable avance en los \u00faltimos a\u00f1os merced a la introducci\u00f3n de las t\u00e9cnicas microquir\u00fargicas. \u00a0En la actualidad, la capacidad para la realizaci\u00f3n de este tipo de reconstrucciones es imprescindible en cualquier Servicio de Pl\u00e1stica y Reconstructiva. Estas implican un alto grado de especializaci\u00f3n. Los aportes de la microcirug\u00eda a la calidad de vida de estos pacientes son de tipo funcional y est\u00e9tico, ya que se busca devolver la forma y las funciones del tejido faltante. Los pacientes frecuentemente beneficiados son aquellos que fueron sometidos a cirug\u00edas oncol\u00f3gicas. En otras ocasiones, determinados procesos infecciosos o traum\u00e1ticos pueden conducir a defectos que requieren reconstrucciones de esta complejidad.<\/p>\n

La complejidad de estas reconstrucciones microquir\u00fargicas requiere de infraestructura y de personal entrenado para su realizaci\u00f3n. Entre ellos cabe destacar:<\/p>\n

\u25cf \u00a0Equipo de cirujanos, anestesistas, enfermeras y personal auxiliar, cuya actividad no se limita a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica sino tambi\u00e9n al estricto seguimiento que estos pacientes requieren.<\/p>\n

\u25cf \u00a0Equipamiento espec\u00edfico de microscopio e instrumental.<\/p>\n

\u25cf \u00a0Equipo quir\u00fargico entrenado en la realizaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas altamente sofisticadas.<\/p>\n

\u25cf \u00a0Personal suficiente para la ejecuci\u00f3n de dos equipos quir\u00fargicos simult\u00e1neos (equipo resectivo y equipo reconstructivo).<\/p>\n

Estas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas se basan en la anastomosis bajo microscopio quir\u00fargico de vasos sangu\u00edneos entre la zona receptora (defecto) y el tejido transferido (colgajo). As\u00ed se asegura la viabilidad del colgajo. La utilizaci\u00f3n de tejidos alejados provoca morbilidad en la zona dadora de los colgajos, generalmente muy escasa, manteniendo la funcionalidad motora y sensitiva en la mayor\u00eda de los territorios donde se obtienen estos colgajos.<\/p>\n

Ventajas de reconstrucci\u00f3n microquir\u00fargica<\/p>\n

1. Posibilita resecciones quir\u00fargicas m\u00e1s radicales y en casos m\u00e1s avanzados.<\/p>\n

2. Brinda mejor\u00eda funcional (intenta devolver la funci\u00f3n del tejido faltante) en los pacientes.<\/p>\n

3. Restituye la forma del defecto al estado previo, con resultados satisfactorios en manos entrenadas.<\/p>\n

4. Minimiza las complicaciones post-operatorias ya que el aporte de tejido altamente vascularizado reduce el riesgo de infecci\u00f3n y de dehiscencia de herida quir\u00fargica.<\/p>\n

5. Capacidad para seleccionar el tejido donante m\u00e1s adecuado para restaurar la forma y la funci\u00f3n.<\/p>\n

6. Posibilita una reinserci\u00f3n sociolaboral m\u00e1s precoz en los pacientes.<\/p>\n

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\u00c1reas frecuentemente tratadas con microcirug\u00eda:<\/p>\n

\u25cf \u00a0Reconstrucci\u00f3n mamaria (ver la secci\u00f3n mas opciones para la reconstrucci\u00f3n mamaria)<\/p>\n

\u25cf \u00a0Reconstrucci\u00f3n m\u00e1xilofacial<\/p>\n

\u25cf \u00a0Defectos post traum\u00e1ticos<\/p>\n

\u25cf \u00a0Defectos por cirug\u00eda oncol\u00f3gica<\/p>\n

\u25cf \u00a0Secuela de quemados<\/p>\n

\u25cf \u00a0Par\u00e1lisis facial[\/vc_column_text][\/vc_tta_section][vc_tta_section title=”Reimplantes” tab_id=”1517484899689-eb0826c6-8dda”][vc_column_text]Cuando una parte del cuerpo es separada del mismo por un accidente o trauma se conoce m\u00e9dicamente como amputaci\u00f3n, las amputaciones dejan consecuencias definitivas en los cuerpos de las personas con grandes limitaciones que son irreparables a\u00fan con las tecnolog\u00edas m\u00e1s avanzadas de bi\u00f3nica y cibern\u00e9tica. Afortunadamente desde 1960 se comenzaron a tratar las amputaciones por medio de la microcirug\u00eda que permite devolver la circulaci\u00f3n y la vida a una parte amputada conectando las arterias nervios , venas…. etc. con la ayuda del microscopio operatorio; permitiendo resultados sorprendentes. En teor\u00eda casi cualquier parte que haya sido amputada (separada accidentalmente del cuerpo) puede ser puesta de nuevo en su posici\u00f3n original, siempre y cuando sea t\u00e9cnicamente posible, los beneficios sean mayores que las desventajas, y los resultados finales sean mejores que la reconstrucci\u00f3n con otros m\u00e9todos menos complejos. Se han descrito reimplantes de cuero cabelludo, orejas, nariz, labios, cara, pene, piernas, pies, antebrazos manos y dedos. El uso de reimplantaci\u00f3n es corriente en muchos centros m\u00e9dicos del mundo en especial para manos y dedos, campos en los que se ha logrado gran desarrollo, el \u00e9xito de los reimplantes var\u00eda seg\u00fan la experiencia de cada centro pero fluct\u00faa de un 40 a 80 %.<\/p>\n

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\u00bfCuando se puede hacer un reimplante?<\/strong><\/p>\n

Si se dan las condiciones ideales de tiempo, disponibilidad, y el paciente se encuentra en buenas condiciones para soportar la operaci\u00f3n, tambi\u00e9n es importante el mecanismo de lesi\u00f3n. Una amputaci\u00f3n por machacamiento, arrancamiento, despu\u00e9s de seis horas, con pacientes debilitados o con m\u00faltiples heridas no se considera apta para reimplantar.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se debe transportar el paciente y la parte amputada?<\/strong><\/p>\n

Es importante no perder tiempo, el paciente y la parte amputada deben ser transportados juntos hasta el Hospital. La herida del paciente debe estar cubierta con una curaci\u00f3n con compresas o ap\u00f3sitos y vendajes y debe permanecer elevada. La parte amputada debe venir en una bolsa pl\u00e1stica anudada y metida a su vez en agua con hielo. El hielo directo es da\u00f1ino, por ning\u00fan motivo se puede sumergir la parte amputada en alcohol, formol, gasolina, ni cosas por el estilo.<\/p>\n

\u00bfRiesgos de la Reconstrucci\u00f3n Microquir\u00fargica?<\/strong><\/p>\n

Aunque cualquier procedimiento microquir\u00fargico es complejo, los riesgos suelen ser aceptables si se miran a la luz de los posibles beneficios a obtener. Por ser procedimientos mayores los periodos de hospitalizaci\u00f3n son en promedio de una a dos semanas, pueden requerir transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, y eventualmente la internaci\u00f3n en unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos. El mayor riesgo de la reconstrucci\u00f3n microquir\u00fargica es el fracaso del procedimiento que siempre es un fen\u00f3meno de todo o nada (cuando hay fracaso es total, sin intermedios) pero en caso de \u00e9xito los resultados son muy satisfactorios. Las posibilidades \u00e9xito de la microcirug\u00eda con colgajos libres es m\u00e1s alta que en muchas cirug\u00edas convencionales y var\u00eda de un 87% para miembros inferiores a un 98% para reconstrucci\u00f3n mamaria. En reimplantes los porcentajes son menores y cambian seg\u00fan la experiencia del centro asistencial. Beneficios de la reconstrucci\u00f3n microquir\u00fargica La reimplantaci\u00f3n o reposici\u00f3n de una parte amputada presenta resultados tan buenos que no pueden ser superados con ninguna t\u00e9cnica conocida actualmente. El uso de colgajos libres permite la reconstrucci\u00f3n r\u00e1pida y efectiva de la zona lesionada por medio del transplante de todos los tejidos necesarios desde otra parte del cuerpo en donde quedan unos da\u00f1os (morbilidad) aceptable.[\/vc_column_text][\/vc_tta_section][vc_tta_section title=”Microcirug\u00eda nerviosa” tab_id=”1517485029076-b9309cdb-7e4d”][vc_column_text]El sistema nervioso perif\u00e9rico es uno de los tres grandes compartimientos en los que se halla dividido el sistema nervioso, junto al cerebro y la m\u00e9dula espinal. Su importancia fundamental radica en que es el nexo que conecta el sitio donde se generan y sincronizan los impulsos nerviosos (cerebro y m\u00e9dula espinal) con los m\u00fasculos y los receptores sensitivos, y por ende con el mundo \u00a0exterior. \u00a0Las enfermedades quir\u00fargicas que afectan a los nervios perif\u00e9ricos y plexos son sujeto de tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario, que incluye cirujanos pl\u00e1sticos, neurocirujanos, traumat\u00f3logos, neur\u00f3logos, neurofisi\u00f3logos y fisioterapeutas.<\/p>\n

Las lesiones que asientan en los nervios se pueden dividir a su vez en tres grandes grupos, seg\u00fan su causa , pron\u00f3stico y curso evolutivo: la compresi\u00f3n cr\u00f3nica producida a nivel de estrechamientos en su recorrido, al pasar por t\u00faneles o canales \u00f3seos o ligamentarios, el traumatismo provocado por elementos punzantes, proyectiles de arma de fuego, fragmentos \u00f3seos, elementos cortantes, avulsiones de plexo braquial, lesiones del nervio facial durante la cirug\u00eda de tumores cerebrales, etc\u00e9tera, y los tumores de \u00a0los nervios.<\/p>\n

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Lesiones cr\u00f3nicas<\/strong><\/p>\n

La compresi\u00f3n cr\u00f3nica se produce en determinados sitios del recorrido de los nervios perif\u00e9ricos, por estrechez del espacio de pasaje. Esto no ocurre en cualquier sitio del brazo o la pierna, sino en determinadas regiones relacionadas con articulaciones, huesos o ligamentos. Todo paciente que refiera sensaci\u00f3n de cosquilleo, dolor, debilidad o una combinaci\u00f3n de todas ellas en la distribuci\u00f3n de un nervio perif\u00e9rico, debe ser sospechado de padecer de una compresi\u00f3n cr\u00f3nica de un nervio. \u00a0El s\u00edndrome del t\u00fanel carpiano, provocado por el aprisionamiento del nervio mediano a nivel del t\u00fanel del carpo en la mu\u00f1eca, es la compresi\u00f3n cr\u00f3nica m\u00e1s frecuente. \u00a0Genera dolor en tres dedos de la mano(pulgar, \u00edndice y mayor), mas importante durante la noche, y el tratamiento quir\u00fargico se impone en la mayor\u00eda de los casos. \u00a0El s\u00edndrome cubital, generado por la estrechez del nervio hom\u00f3nimo en el codo, presenta los mismos s\u00edntomas pero a nivel de los otros dos dedos de la mano(anular y me\u00f1ique). El s\u00edndrome del outlet tor\u00e1cico es una compresi\u00f3n directa del plexo braquial a nivel del cuello, y es de dif\u00edcil diagn\u00f3stico ya que suele confundirse con otros problemas como las hernias de disco o la artrosis cervical. \u00a0Los pacientes que lo padecen \u00a0deambulan durante largos per\u00edodos sin diagn\u00f3stico preciso. A nivel del miembro inferior, el nervio ci\u00e1tico en la regi\u00f3n gl\u00fatea (s\u00edndrome piramidal), el nervio femorocut\u00e1neo en la arcada crural, el nervio per\u00f3neo en la cabeza del peron\u00e9, y el nervio tibial posterior a nivel del t\u00fanel tarsiano, \u00a0son sitios frecuentes de compresi\u00f3n. El tratamiento del las compresiones cr\u00f3nicas siempre es en forma inicial kinesiol\u00f3gico, fisioter\u00e1pico, analg\u00e9sico, de reposo y de cambio de h\u00e1bitos. La falta de respuesta a este tipo de medidas sugiere la necesidad de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica cuyo objetivo ser\u00e1 seccionar ligamentos o tejidos que comprimen al nervio para liberarlo en forma definitiva.<\/p>\n

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Lesiones agudas<\/strong><\/p>\n

Las lesiones agudas de los nervios perif\u00e9ricos obedecen a un sinn\u00famero de causas traum\u00e1ticas, entre las que podemos citar las laceraciones por herida de arma blanca(cuchillo, pu\u00f1al, etc\u00e9tera), las heridas por proyectiles de arma de fuego, las fracturas que provocan fragmentos \u00f3seos que impactan en los nervios, inyecciones y quemaduras.<\/p>\n

Especial atenci\u00f3n merecen las lesiones de plexo braquial, provocadas por la extrema tracci\u00f3n lateral acompa\u00f1ada por descenso del hombro, que se observan en algunos accidentes, especialmente por motocicleta o ca\u00edda desde altura sobre el brazo. Asimismo, las lesiones del nervio facial, que provocan par\u00e1lisis de la cara, son comunes despu\u00e9s de traumatismos o de cirug\u00edas de resecci\u00f3n de determinados tumores cerebrales (los neurinomas vestibulares). A diferencia de las lesiones cr\u00f3nicas, y en relaci\u00f3n con el traumatismo que las genera, estas lesiones agudas pueden encontrarse en cualquier parte del recorrido de un nervio. En general y como ya se ha mencionado, el tratamiento de las lesiones agudas es de rehabilitaci\u00f3n en el momento inicial. En caso de no presentarse mejor\u00eda cl\u00ednica al cabo de un tiempo variable de entre tres y seis meses, la reparaci\u00f3n quir\u00fargica \u00a0del nervio o plexo se impone como tratamiento de elecci\u00f3n. Posteriormente a la misma el enfermo debe someterse a una rehabilitaci\u00f3n intensa y de larga duraci\u00f3n (varios meses y hasta dos a\u00f1os), ya que los resultados positivos suelen depender del tiempo que tarda el nervio reparado en crecer hasta el m\u00fasculo, una velocidad que se estima en alrededor de 1 mm por d\u00eda.<\/p>\n

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Tumores<\/strong><\/p>\n

Los tumores que nacen de los nervios perif\u00e9ricos suelen ser schwanomas o \u00a0neurofibromas, ambos benignos en su gran mayor\u00eda. Dado que se originan en la vaina que recubre al nervio, en muchos casos con t\u00e9cnicas de microcirug\u00eda adecuadas se pueden extraer sin alterar el funcionamiento del nervio que les da origen. Esto genera la curaci\u00f3n completa del enfermo sin secuelas. En otras ocasiones, afortunadamente menos frecuentes, la extracci\u00f3n del tumor no es posible sin provocar la p\u00e9rdida del funcionamiento del nervio, raz\u00f3n por la cual se debe posponer la ex\u00e9resis tumoral completa en forma indefinida. Algunas enfermedades gen\u00e9ticas como las neurofibromatosis se asocian a la presencia de tumores de nervios con mucha mayor frecuencia que en el resto de la poblaci\u00f3n. \u00a0En los raros casos de tumores malignos, al tratamiento mediante cirug\u00eda se sucede la aplicaci\u00f3n complementaria de quimioterapia o radioterapia, seg\u00fan se decida en conjunto con onc\u00f3logos y radioterapeutas.<\/p>\n

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Tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

La decisi\u00f3n de intervenir quir\u00fargicamente a un enfermo debe ser efectuada en el momento adecuado. Si se hace muy tempranamente, se limitan las posibilidades de recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea del nervio. En cambio, si la decisi\u00f3n es demorada demasiado, el m\u00fasculo que no posee inervaci\u00f3n se atrofia y degenera, lo cual hace mas dif\u00edcil la recuperaci\u00f3n ulterior.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se describen sucintamente las diversas t\u00e9cnicas que forman parte del arsenal \u00a0con que cuenta el cirujano de nervios perif\u00e9ricos \u00a0para resolver los problemas de sus pacientes.<\/p>\n

    \n
  • Neurotizaci\u00f3n:<\/strong>\u00a0A diferencia de lo que ocurre con el cerebro y la m\u00e9dula espinal, donde el efecto beneficioso de la cirug\u00eda radica en la descompresi\u00f3n del tejido neurol\u00f3gico afectado por la noxa, la cirug\u00eda de los nervios perif\u00e9ricos y los plexos brinda la oportunidad \u00fanica de crear nueva funci\u00f3n donde no la hab\u00eda, por intermedio de la neurotizaci\u00f3n, que es el proceso mediante el cual un m\u00fasculo denervado por la enfermedad del nervio que normalmente lo inerva, recibe inervaci\u00f3n a partir de un nervio sano adyacente. Este proceso habitualmente demora entre 6 y 18 meses en producir una contractura muscular evidenciable y eventualmente \u00fatil, per\u00edodo durante el cual el paciente es asistido por los especialistas en rehabilitaci\u00f3n de manera intensiva. La neurotizaci\u00f3n se utiliza en los casos en los que no es posible reconstruir la transmisi\u00f3n axonal del nervio.<\/li>\n
  • Neurorrafia:<\/strong>\u00a0En cambio, si se hallan los extremos seccionados de un nervio, estos se deber\u00e1n unir con t\u00e9cnica microquir\u00fargica, procedimiento llamado neurorrafia. Si dichos extremos se hallan muy alejados uno de otro, por p\u00e9rdida de sustancia, se debe evitar la sutura bajo tensi\u00f3n, por lo cual se interpone un injerto entre los cabos.<\/li>\n
  • Neurolisis:<\/strong>\u00a0Es otro recurso t\u00e9cnico que posee la neurocirug\u00eda perif\u00e9rica. Se trata de la descompresi\u00f3n efectuada en un nervio que no ha sido cortado por completo, sino que est\u00e1 \u201capretado\u201d por una cicatriz fibrosa o ligamentaria, provocada a su vez por el trauma. La respuesta favorable a esta t\u00e9cnica habitualmente es observada antes que la neurotizaci\u00f3n y la neurorrafia-inclusive en ocasiones, en el post-operatorio inmediato- y radica en el hecho de que la indemnidad de las fibras nerviosas, que no funcionan debido a la compresi\u00f3n, brinda una r\u00e1pida reinervacion del m\u00fasculo afectado.<\/li>\n<\/ul>\n

    La decisi\u00f3n respecto a la necesidad del uso de la neurotizaci\u00f3n, la neurorrafia o la neurolisis, en cada caso, es tomada por el cirujano en el momento mismo de la cirug\u00eda, cuando al exponer el nervio afectado, lo observa y estudia, determinando si se encuentra s\u00f3lo comprimido, lesionado de manera irreversible, y si existen posibilidades de reconstruirlo. Si ocurre el primer caso, la neurolisis ser\u00e1 el procedimiento de elecci\u00f3n, por el contrario, si la afectaci\u00f3n es completa se efectuar\u00e1 una neurorrafia con o sin injerto, y si no existen posibilidades de reconstrucci\u00f3n por ning\u00fan m\u00e9todo, se intentar\u00e1 una neurotizaci\u00f3n mediante el uso un nervio adyacente.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Rehabilitaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Ya ha sido destacada la importancia de la rehabilitaci\u00f3n en la recuperaci\u00f3n de una lesi\u00f3n de un nervio perif\u00e9rico. Esta debe ser efectuada bajo la supervisi\u00f3n de personal id\u00f3neo en la materia, de manera diaria, con el objeto de aumentar el flujo de impulso nervioso a trav\u00e9s del nervio e impedir en lo posible la atrofia de los m\u00fasculos denervados, mientras aguardan la reinervaci\u00f3n. Es importante asimismo, en casos \u00a0en los que la recuperaci\u00f3n llevar\u00e1 muchos meses y siempre que fuera necesario, brindar apoyo psicol\u00f3gico al paciente y su familia, ya que ello redundar\u00e1 en una mejor predisposici\u00f3n para realizar la rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

    La informaci\u00f3n contenida en esta p\u00e1gina en ning\u00fan caso puede, ni pretende, sustituir la informaci\u00f3n proporcionada individualmente por su cirujano pl\u00e1stico. En caso de duda, su cirujano pl\u00e1stico le proporcionar\u00e1 las aclaraciones oportunas. Si usted est\u00e1 pensando en someterse a una intervenci\u00f3n de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica o Est\u00e9tica, acuda a un Especialista en Cirug\u00eda Pl\u00e1stica, Reparadora y Est\u00e9tica.[\/vc_column_text][\/vc_tta_section][\/vc_tta_accordion][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height=”100px”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Extremidades inferiores” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D384|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Malformaciones cong\u00e9nitas” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Melanoma” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D416|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Quemaduras” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”|||”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Cirug\u00eda cr\u00e1neo-facial” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Cirug\u00eda de la mano” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Tejidos blandos” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/4″][vc_btn title=”Reconstrucci\u00f3n mamaria” style=”outline” shape=”round” color=”turquoise” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D405|||”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height=”60px”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column width=”1\/6″ offset=”vc_col-lg-offset-2″][vc_btn title=”Pl\u00e1stica Reparadora” style=”custom” custom_background=”#6d6d6d” custom_text=”#ffffff” shape=”round” size=”sm” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D353|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/6″][vc_btn title=”Pl\u00e1stica Est\u00e9tica” style=”custom” custom_background=”#6d6d6d” custom_text=”#ffffff” shape=”round” size=”sm” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D359|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/6″][vc_btn title=”Est\u00e9tica y Nutrici\u00f3n” style=”custom” custom_background=”#6d6d6d” custom_text=”#ffffff” shape=”round” size=”sm” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D363|||”][\/vc_column][vc_column width=”1\/6″][vc_btn title=”Procedimientos Auxiliares” style=”custom” custom_background=”#6d6d6d” custom_text=”#ffffff” shape=”round” size=”sm” align=”center” link=”url:https%3A%2F%2Fwww.alvarezyasociados.com%2Fhome%2F%3Fpage_id%3D367|||”][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height=”160px”][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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